O que Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e quais os sintomas?

Coisas ruins podem acontecer a todos nós. É preciso saber que muitas delas não temos como controlar, prever ou evitar. Cada um lida e reage de diferentes maneiras a elas. Há pessoas, por exemplo, que se influenciam com eventos que veem pela televisão, já outras não se assustam com a vivência de uma situação traumática.

Essas diferenças interpessoais permitem que frente a uma (ou mais) experiência(s) traumática(s) algumas pessoas desenvolvam o que chamamos de Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou também conhecido como TEPT.

Existem alguns fatores que facilitam o desenvolvimento do TEPT:

- O tipo de personalidade pode ter influência;
- Como se aprendeu a lidar com situações estressoras durante a vida;
- A forma como a pessoa lida com a vida; ter pouca habilidade de resolver problemas;
- Estar constantemente exposto a situações de risco.

O TEPT afeta a pessoa como um todo, trazendo perturbação, sofrimento significativo e prejuízo em muitas áreas da vida (profissional, social, relacionamento, lazer, etc...).

Existem sintomas fisiológicos, emocionais e comportamentais no TEPT, sendo todos eles interligados. Abaixo seguem alguns dos principais:

- Tremor, agitação, excitabilidade aumentada;
- Pesadelos ou sonhos aflitivos e recorrentes com o evento;
- Flashbacks (ter a sensação de estar vendo ou vivenciando a situação traumática, como se fosse uma cena de filme);
- Dificuldade de concentração e dificuldade para dormir;
- Continuar a reviver o trauma, muito tempo depois (em pensamento e em sentimento);
- Estar sempre na expectativa de que a situação possa ocorrer do novo ou que algo de ruim possa acontecer;
- Sensação de vazio;
- Perda de esperança e expectativa de futuro (profissional, familiar e de vida);
- Sentimento de impotência e incapacidade de se proteger do perigo;
- Estar tenso ou “no limite”; podendo muitas vezes ter surtos de raiva;
- Forte sentimento de culpa ou preocupação;
- Assustar-se facilmente;
- Afastar-se de lugares, eventos, atividades, pessoas ou objetos que possam trazer alguma lembrança do trauma;
- Perda de interesse por atividades que eram agradáveis no passado.

Pessoas que passam por eventos traumáticos podem ou não desenvolver o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Dentre as que o desenvolvem, podem começar a perceber seus sintomas logo após o evento ou ainda demorar até 6 meses para começar a apresentá-los.

Caso ilustrativo

Adriana foi vítima de sequestro relâmpago há dois anos quando saia de um shopping. Periodicamente ela tem flashbacks do acontecimento e acorda assustada no meio da noite com pesadelos onde sofre violência física e psicológica.

Deixou de estudar, pois não conseguia voltar à noite da faculdade e não conseguia sair da cama de manhã para poder estudar em período matutino. Passou a ficar muito mais tempo em casa, não se interessando mais por atividades que fazia antes. Engordou 20 quilos, pois só queria ficar deitada em sua cama assistindo televisão.

Atualmente sai mais de casa, mas evita passar próximo do lugar onde ocorreu o evento. Não consegue dirigir sozinha, ainda mais quando se afasta de lugares conhecidos. Muitas vezes deixa de sair para programas sociais com os amigos, pois sente medo de sair à noite.

Percebe-se constantemente ansiosa e alerta, principalmente quando anda sozinha. Assusta-se facilmente em situações, assim como quando vê um homem se aproximando dela. Parece esperar que a qualquer momento o evento se repita.

Adriana é uma paciente que desenvolveu TEPT após ter sido raptada. Permaneceu alguns dias em estado de choque, nos quais apagou parte do evento de sua memória. No entanto, após esse período passou a se lembrar aos poucos de tudo e a apresentar as sintomas descritos acima.

Atualmente está em acompanhamento psicoterápico e psiquiátrico e retomando sua vida e atividades aos poucos. Ela precisa vencer seus medos, sua crença de incapacidade (acredita que é incapaz e justifica sua crença pelas coisas que não consegue fazer) e principalmente reconstruir sua autoimagem, pontos esses que colaborarão para o aumento de sua autoestima.

Entenda como a relação de seus pais pode influenciar sua vida afetiva

Este relato mostra como acontecimentos de origem familiar influenciam nossa forma de pensar, agir e sentir e criam padrões de comportamento completamente distorcidos frente à realidade que nos cerca. Enfim, passamos a ter uma percepção errônea frente à vida e às pessoas.

Ana Luísa é uma mulher com pouco menos de 30 anos. Ela vem de uma família onde o relacionamento dos pais é bastante dependente, principalmente do pai em relação à mãe. Em função disso há muita intensidade, ciúme e agressividade.

No início de sua adolescência, recebeu uma notícia que foi o estopim de outros acontecimentos. Sua mãe havia traído seu pai e contado para ele. Diante disso, muitas brigas se sucederam entre eles, com ela estando presente em diversas delas. Ouviu diversas vezes seu pai dizer que sua mãe não prestava, entre outras coisas do gênero. No entanto, seu pai não saiu de casa, nem se separou de sua mãe e as brigas e ofensas se mantiveram por longos anos. Seu pai foi generalizando sua visão de que as mulheres não prestavam, sendo ela também atingida por isso, uma vez que ele começou a se referir a ela dessa maneira também. Quando ela saia com suas amigas para as “baladas” tão típicas de adolescentes, seu pai sugeria que ela estava indo “vagabundear”. Quando ela comentava sobre algum garoto ele logo tratava de questionar se ela já havia transado com ele.

Diante desse cenário, Luísa foi desenvolvendo seu autoconceito (autoimagem) de maneira distorcida, de modo a acreditar que não prestava, que era promíscua e que diante disso nunca conseguiria se manter em um relacionamento saudável e duradouro com uma boa pessoa, já que era “defeituosa”.

Passou a se ver como um “pedaço de carne” e acreditava que esse era seu único atrativo. Saia com roupas curtas e provocantes, pois para ela esse era o único modo de ser valorizada por alguém do sexo oposto (resignação à sua crença). Passou a conhecer garotos e relacionar-se com eles com base nessa sua crença sobre si mesma e como resultado tinha relacionamentos fugazes, de muita intensidade e voltados para a área física. Desse modo passou a sentir-se cada vez mais triste, pois não encontrava ninguém que realmente gostasse dela e a respeitasse e sua crença de que seu único valor era seu corpo e sua beleza era cada vez mais reforçado (profecia autorrealizável).

Ana foi crescendo e todos seus relacionamentos eram regados a muita paixão, atração sexual, ciúmes, joguinhos e brigas. Em parte deles a traição estava presente e ela começava a formar a ideia de que era assim que as coisas aconteciam na vida dela: que seus relacionamentos nunca davam certo e que ela não tinha boa índole (era defeituosa).

Um pouco mais velha, passou a se relacionar de maneira um pouco mais distante e fria; acreditava que “nunca poderia se entregar, já que nunca um relacionamento seu daria certo”. Passou a terminar todos seus casos, mesmo antes de saber do interesse da outra parte, evitando criar intimidade e adiantando-se a qualquer atitude de rejeição que poderia vir por parte do outro. Ela o rejeitava, mas no íntimo sentia-se rejeitada, somente fazia isso por acreditar que a qualquer momento o companheiro o faria.

Na tentativa de vivenciar um relacionamento um pouco mais saudável, pois havia percebido um padrão negativo, começou a se envolver com um rapaz que no início a tratava bem, dizia que queria ajudá-la a melhorar e ser uma pessoa melhor. Esse provinha de uma família ainda mais crítica do que a de Luísa e com altos padrões de comportamento e muita cobrança.

Ela contou ao namorado diversas situações pelas quais havia passado e que lhe trouxeram muito sofrimento e logo se viu em um relacionamento rodeado de ciúme, em que foi impedida de ter contato com outros homens, diante da justificativa de que ela não sabia se portar frente a eles e de diversas acusações às atitudes e comportamentos que tinha.

Ana por gostar muito do atual namorado manteve-se nesse relacionamento por mais de três anos entre términos e retomadas, onde passou a acreditar cada vez mais que que ela não era uma boa pessoa, não era confiável, que o relacionamento ia mal por sua causa e que não se esforçava por ser melhor [manutenção de seus esquemas (padrões de comportamento) e crenças desaptativas]. Após ter entrado em depressão, emagrecido diversos quilos e quase um ano nesse quadro de tumulto, ela finalmente conseguiu se afastar desse relacionamento disfuncional.

Ela conheceu a TCC e hoje adulta consegue enxergar muito do seu passado com outros olhos. Compreende que houve situações que ocorreram independentemente de sua vontade, como por exemplo: traição entre seus pais, momentos de raiva de seu pai em que ele dizia que ela não prestava assim como sua mãe. 

No entanto, passou a perceber que alguns eventos eram construídos e/ou procurados por ela de maneira a provar algumas crenças (profecia autorrealizável) e também perpetuar alguns esquemas - padrões de comportamento. Alguns exemplos disso foram: envolver-se com homens ciumentos, esses diziam que ela não sabia portar-se (crença: “Tenho má índole”) ou ter comportamentos que afastavam os homens (crença: “Não sou capaz de estar e manter um relacionamento saudável, pois sou defeituosa” por isso rejeito antes que seja rejeitada).

Atualmente faz terapia e está mais consciente de suas cognições (pensamentos automáticos, crenças e esquemas), assim como de suas atitudes e comportamentos. A crença de não ser gostável (achar que nunca seria amada), os *esquemas de defectividade/vergonha, abandono/instabilidade e privação emocional são bastante conscientes para ela, assim como ela percebe que lhe é muito mais fácil voltar a comportar-se dentro de um padrão disfuncional (até porque este já é conhecido e já foi treinado e reforçado durante muito tempo), do que sair dele; no entanto por estar mais alerta a essas situações, pode, quando deseja, fazer com que as coisas ocorram de outra maneira, nova.

Atualmente está em um relacionamento estável e sério há pouco menos de um ano, com um jovem que realmente a ama, a compreende e busca apontar-lhe seus acertos e pontos positivos, ao invés de apontar seus déficts. Conversam muito de maneira honesta. Ana tem a chance de ter feedbacks do namorado sobre o que ele pensa e sente; assim ela pode comparar essas informações com os pensamentos automáticos que surgem. Em momentos de maior vulnerabilidade, ainda deprecia-se, mas está mais ciente disso e o namorado aponta para ela suas distorções em relação à percepção dos fatos.

Eles têm o desejo de casar-se e cada vez mais Ana Luísa está tem a chance de colher evidências contra suas crenças: “Tenho má índole”;“Não consigo manter uma relacionamento saudável”;“Sou só um pedaço de carne”;“Não é possível alguém realmente me amar da maneira que sou”, etc...).

Com sua disposição para mudar sua forma de pensar, sentir e agir Ana adimite que não é fácil se libertar de padrões de comportamentos arraigados, mas consegue a cada dia enxergar isso como algo cada vez mais possível.

Atualmente está em um relacionamento estável e sério há pouco menos de um ano, com um jovem que realmente a ama, a compreende e busca apontar-lhe seus acertos e pontos positivos, ao invés de apontar seus déficts. Conversam muito de maneira honesta. Ana tem a chance de ter feedbacks do namorado sobre o que ele pensa e sente; assim ela pode comparar essas informações com os pensamentos automáticos que surgem. Em momentos de maior vulnerabilidade, ainda deprecia-se, mas está mais ciente disso e o namorado aponta para ela suas distorções em relação à percepção dos fatos.

Eles têm o desejo de casar-se e cada vez mais Ana Luísa está tem a chance de colher evidências contra suas crenças: “Tenho má índole”;“Não consigo manter uma relacionamento saudável”;“Sou só um pedaço de carne”;“Não é possível alguém realmente me amar da maneira que sou”, etc...).

Com sua disposição para mudar sua forma de pensar, sentir e agir Ana admite que não é fácil se libertar de padrões de comportamentos arraigados, mas consegue a cada dia enxergar isso como algo cada vez mais possível.


* esquemas de defectividade: padrão de comportamento de achar que está em débito 

Obs: o nome da personagem deste texto é fictício, mas os fatos são reais. 

Estresse é um dos principais causadores de síndrome do pânico

Transtorno de pânico ou também conhecido como síndrome do pânico ou simplesmente pânico é uma doença que afeta globalmente a vida da pessoa que a desenvolveu. Ela é um tipo de transtorno de ansiedade, caracterizado por ataques de pânico (por isso o nome), as quais podem ocorrer a qualquer momento, independente de onde a pessoas esteja (no mercado, dirigindo, na rua, em casa, etc...) e duram alguns minutos (que para pessoa parecem eternos). Os sintomas mais característicos durante as crises são:

• Palpitações (o coração dispara);
• Dores no tórax e tensão muscular;
• Sensação de asfixia (dificuldade de respirar);
• Tontura, atordoamento, náusea;
• Calafrios ou ondas de calor, sudorese;
• Sensação de "estar sonhando" ou distorções de percepção da realidade;
• Terror - sensação de que algo inimaginavelmente horrível está prestes a acontecer e de que se está impotente para evitar tal acontecimento;
• Medo de morrer, de perder o autocontrole ou de ficar louco.

No transtorno do pânico há um desequilíbrio nos neurotransmissores noradrenalina e serotonina, o que deixa a pessoa com seu sistema de “alerta” (responsável por fazer com que o indivíduo reaja frente a uma ameaça) funcionando de uma maneira anormal. Nesse caso, esse sistema é acionado sem que haja nenhum perigo real, no entanto não é o que a pessoa com pânico percebe e sente. Esta fica portanto, muito mais atenta às suas reações fisiológicas já que acredita que identificando-as logo no início pode controlar seu mal estar, evitando que ele ocorra. O que decorre disso é que as variações normais do funcionamento corporal (as quais geram sensações físicas) que antes não eram notadas passam a ser, e então percebidos como novas. São assim interpretadas como se havendo algo de anormal no corpo. Sendo assim, quando a pessoa percebe qualquer variação em seu corpo, interpreta-a como se estivesse tendo um infarto ou que esteja passando mal (ou algo similar), esse pensamento faz como que a pessoa sinta medo e/ou ansiedade e diante disso suas reações fisiológicas ficam mais intensas (taquicardia, respiração acelerada, sudorese, etc...) confirmando seu pensamento de que há algo de errado. Há nesse caso uma distorção no processamento das informações (dos estímulos), uma vez que eles são percebidos (interpretados) com um viés negativo.

Como em muitos casos as pessoas com pânico adotam comportamentos de fuga e esquiva buscando evitar sentirem-se mal ou ainda cessar com o mal estar, ela não tem a possibilidade de desconfirmarem a crença de que algo de ruim irá acontecer se elas não agiram assim, como por exemplo sentar quando estão tontas, sair correndo do mercado quando estão em meio a uma crise ou ainda ir ao médico. O pensamento que essas pessoas têm nessas situações é: “se eu não tivesse feito isso, o pior teria acontecido” e com isso prendem-se a esses comportamentos de segurança (visando baixar a ansiedade e se proteger) mas, no entanto acabam “escravos” deles. Caso se permitissem não adotá-los veriam que sua ansiedade subiria, no entanto ela estabilizaria após alguns minutos e depois cessaria.

Resumindo o que instala e mantém o transtorno do pânico são os seguintes elementos:

• Estado de alerta aumentado (maximizando a percepção das sensações físicas);
• Interpretações catastróficas das sensações físicas,
• Comportamentos de segurança.

Pânico e estresse

O estresse é um dos principais causadores do transtorno de pânico, sendo responsável pela grande maioria das crises. As drogas (tanto lícitas quanto ilícitas) representam outro fator de risco. Há estudos que averiguaram que há maior freqüência em algumas famílias, sugerindo também a predisposição genética como uma das causas.

Caso clínico

Para ilustrar descreverei brevemente um caso clínico, com alteração do nome e alguns outros dados para preservar a privacidade do paciente.

Geraldo é um jovem executivo que chega ao meu consultório com queixa de transtorno do pânico. Ele havia sido diagnosticado por seu atual psiquiatra, com o qual estava em tratamento há pouco mais de um ano. Conta-me logo em nossa primeira conversa que nunca havia feito psicoterapia, no entanto buscou a TCC por ter ouvido falar que era bastante eficaz para casos como os seus. Diz também que há alguns meses o psiquiatra havia começado a diminuir a dosagem da medicação, pois ele havia apresentado melhora (estabilidade), no entanto logo teve que subir a dosagem rapidamente uma vez que apresentou uma forte recaída.

Conta que ficou muito assustado e não gostaria de passar por aquilo novamente, no entanto também não queria tomar medicação para o restante de sua vida.

Buscando compreender o contexto de vida do paciente descubro que: ele mudou de emprego e logo foi promovido, aumentando em nível considerável suas responsabilidades e carga de trabalho, além de ter agendado a data de seu casamento com sua namorada de anos. Esses dois fatos ocorreram um pouco antes de ele ter seu primeiro ataque de pânico.

Cabe aqui uma importante consideração a respeito do estresse. Não são somente acontecimentos e situações ruins que desencadeiam o estresse; muitos eventos positivos como viagem, mudança de residência ou localidade, mudança de emprego ou promoção, casamento, etc... são grandes causadores de estresse em grande maioria das pessoas. Tudo depende de como o(s) envolvido(s) percebe a situação e, assim, como reage a ela.

Neste caso, Geraldo estava bastante eufórico com todos os acontecimentos, de tal maneira que já percebia como eles estavam alterando em grande escala a organização de sua vida atual.

Dessa maneira, o trabalho terapêutico com Geraldo iniciou-se com, primeiramente, educá-lo sobre o modelo da TCC e em seguida fazê-lo compreender e perceber que suas reações (fisiológicas, emocionais e comportamentais) provinham em decorrência de como ele percebia (interpretava) o momento. Foi-lhe explicado que provavelmente, seu primeiro ataque de pânico ocorreu diante de alguma alteração fisiológica (ex. aceleração do coração) que ele percebeu como um fator de risco. Outras situações como essa ocorreram e começaram a tornar-se mais freqüentes e então ele começou a sentir-se cada vez pior e mais e mais assustado. Dessa maneira, o quadro de pânico estava instalado.

Após a compreensão cognitiva do modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico (explicação de como ele ocorre), foi-lhe ensinada uma respiração que ajuda quando as crises de ansiedade se iniciam. Esta influencia diretamente nosso sistema parassimpático de maneira a induzir relaxamento (o contrário de quando respiramos de maneira curta e rápida, o que geralmente se dá com a respiração torácica). A respiração diafragmática é lenta e profunda, ocorrendo com a movimentação da barriga, ao invés do peito.

Com a respiração diafragmática praticada e aprendida, passou-se a colocar o foco na interpretação que ele fazia das situações e sensações (estar atento aos pensamentos automáticos) e a buscar explicações alternativas aos possíveis fenômenos físicos que eram percebidos. Exemplo: quando sua respiração acelerava poderia ser em função de:

· Estar tendo um ataque cardíaco (pensamento automático negativo ou PAN)

Ou

· Ter acelerado o passo;

· Ter feito mais força;

· Estar ansioso;

· Estar eufórico (muito alegre);

· Ter se assustado com algo.

Munido dessa técnica, foram propostos alguns experimentos comportamentais, em ordem de dificuldade, frente a uma lista que foi feita conjuntamente (paciente e terapeuta). Um exemplo desses experimentos comportamentais foi ele voltar a frequentar a academia que havia parado por medo de passar mal. Quis uma atividade aquático, pois estava acima do peso e temia machucar-se caso fizesse algum esporte de solo ou retorna-se à musculação. Escolheu a hidroginástica, pois a achava menos puxada que a natação. Sua tarefa foi freqüentar as aulas, aumentando cada vez mais o nível de permanência nelas e o ritmo do exercício. Para isso, precisou focar sua atenção nos PANs, pensar em possíveis alternativas para as sensações que tinha e confrontar esses pensamentos. Quando iniciou essa prática, ficou muito assustado uma vez que assim que entrou na água e começou a se mexer, sentiu seu coração acelerando e logo percebeu que pensou “Estou tendo um ataque cardíaco!” Lembrou-se então do trabalho psicoterapêutico e propôs outras explicações para esse evento e em pouco tempo sua ansiedade baixou, de maneira que, mesmo não sumindo por completo, fez-se possível de ser suportada.

Na TCC, esse tipo de experimento enquadra-se no que é chamado de exposição, ou técnicas de exposição. Refere-se a expor o paciente paulatinamente a situações que ele teme de maneira que ele sofre o fenômeno da habituação (acostumar-se com algo ou, na linguagem da TCC diminuição automática e não intencional da intensidade da resposta frente a um estímulo). Esta técnica é muito utilizada em casos de fobias.

Outro ponto que compôs o processo terapêutico desse paciente foi auxiliá-lo a reorganizar sua vida e seu tempo. Para isso trabalhou-se com gerenciamento de tempo, o que requereu do paciente que ele monitorasse as atividades que atualmente desenvolvia através de uma planilha semanal. Além disso, foi investigado tudo o que estava pendente por algum motivo. Exemplos: dívidas, emagrecer, estudar, etc...

Com base nisso seus horários foram organizados de modo que ele tivesse a possibilidade de fazer o que precisava, mas também o que gostava, uma vez que diversos itens de lazer e da vida pessoal e social estavam sendo deixados de lado. Foram também traçadas metas (com datas para início e término) e feito um planejamento de quais os passos para atingi-las. Todas essas ações, possibilitaram que ele se reorganizasse, fosse capaz de planejar como fazer para realizar seus objetivos e diante disso sentisse-se mais no controle de sua vida (e, portanto menos preocupado com ela).

Em aproximadamente 4 meses, o quadro de pânico foi totalmente revertido, tendo o paciente já durante o processo diminuído a dosagem do medicamento e preparando-se para retirá-lo totalmente, agora sem o medo de fazê-lo e também de recaídas.

Terapia dos Esquemas

Jeffrey Young desenvolveu um tipo de terapia dentro do modelo cognitivo-comportamental, o qual denominou de Terapia dos Esquemas. Inicialmente pensou nessa abordagem para tratar os transtornos de personalidade (ex. borderline, narcisista, antissocial, obsessivo-compulsivo, etc...).

Pessoas com esse tipo de transtorno possuem traços de personalidade muito inflexíveis e mal ajustados à sociedade; possuem pouca aderência e motivação para terapia. Pensando nesses casos, Young criou a Terapia dos Esquemas, a qual possui algumas variações frente à TCC tradicional. Como as pessoas podem possuir um maior ou menor identificação com alguns dos esquemas, essa terapia pode também ser estendida a pessoas sem transtornos de personalidade.

Esses esquemas, os quais são a base da terapia de Young, compreendem (são formados por) memórias, emoções, sensações corporais e cognições e, constituem a base para a codificação, categorização e avaliação das experiências e estímulos que as pessoas encontram e lidam no seu dia a dia.

“O esquema direciona o seu pensamento. Quando os pacientes têm pensamentos automáticos negativos, esses foram gerados pelo esquema, que o propulsionou. Por exemplo, se você tem um esquema de defectividade (achar que está devendo), isso vai gerar pensamentos automáticos como “Eu sou uma pessoa ruim” (Young). Atitudes disfuncionais também são dirigidas pelos esquemas. Young e Beck postulam que o esquema é o nível mais profundo das cognições e que todo o restante surge do esquema.

A terapia focada no esquema compartilha os elementos que caracterizam a terapia cognitiva, sendo esses: o uso de técnicas de mudança sistemáticas, ênfase nas tarefas de casa, relacionamento terapêutico colaborativo e uso de uma abordagem empírica, onde a análise das evidências tem papel importante na mudança de esquemas.

Um diferencial na condução da Terapia dos Esquemas para a TCC tradicional é que a primeira, divide-se em dois momentos igualmente importantes: o primeiro consiste na identificação e avaliação dos esquemas iniciais desadaptativos presentes e consequentemente na escolha e planejamento das técnicas e instrumentos que serão utilizados e aplicados ao longo de todo o processo terapêutico. O segundo momento é direcionado à mudança desses esquemas, permeado por intervenções cognitivas, comportamentais, experienciais e interpessoais.

A meta do tratamento é aumentar o controle consciente do paciente sobre os seus esquemas. Para isso, são trabalhados alguns pontos, os quais visam auxiliar e facilitar esse processo para o paciente, sendo o enfraquecimento das memórias, sensações corporais, cognições e comportamentos ligados ao esquema, parte desse trabalho. A consciência psicológica, ou seja, a percepção e atenção do paciente frente a seus esquemas e quando eles estão sendo ativados ou perpetuados (reforçados) é objetivo fundamental a ser perseguido.

Esse ponto é essencial na Terapia dos Esquemas, pois caso o paciente não tenha essa consciência, ele não tem possibilidade de mudar o rumo dos pensamentos e comportamentos que reforçam esse esquema (repetição crônica de padrões negativos provindos da infância e recriação involuntária, na vida adulta, das condições prejudiciais da infância que mantém os esquemas), além de permanecer à mercê do mesmo e tornando-os cada vez mais fortes e arraigados. Três mecanismos básicos perpetuam os esquemas:

- As distorções cognitivas: percebe os eventos e situações de maneira distorcida, reforçando o esquema ou negando o que o contradiz;

- Os padrões de vida autoderrotistas: escolhe situações e relacionamentos (na maioria das vezes inconscientemente) os quais são mantenedores dos esquemas e evita outros que poderiam ajudá-los ou “curá-los”;

- Os estilos de enfrentamento dos esquemas – comportamento do indivíduo para lidar com o esquema, ou seja, a estratégia utilizada para lidar com o mesmo.

São três os estilos de enfrentamento: resignação, evitação e hipercompensação:

• Resignação: Rendição ao esquema, aceitação do mesmo (considerá-lo como verdadeiro) e ter comportamentos que o fortaleçam, perpetuando-o. Congelamento, nem luta, nem fuga.

• Evitação: Fuga da dor gerada pela ativação do esquema. Não o confronta, o nega.

• Hipercompensação: Enfrentamento do esquema pensando, sentindo e comportando-se como se o oposto do esquema fosse verdadeiro. As reações tendem a ser o oposto das vividas na infância, sendo por um lado saudável, mas há a tendência de contra-atacar utilizando-se de comportamentos exagerados, insensíveis e inadequados. Luta, fazer o contrário.

Para Young, nessa terapia é “fundamental encontrar os motivos das dificuldades hoje sentidas pelo cliente, avaliar todos os esquemas e paradigmas criados na sua mente e analisar o que foi por ele construído, para que esses esquemas pudessem ganhar força e forma”. Após esse levantamento, passa-se a intervenção mais consistentemente.

Um dos pontos de intervenção que diferem em grande nível da TCC tradicional, é a busca desenvolvimento dessa terapia, da conexão do paciente com suas emoções ou conteúdos emocionais “adormecidos”. Young postula que desviar a atenção ou evitar as experiências de vida que possam trazer ou repercutir em emoções negativas, impede que a pessoa combata a validade das suas crenças, fazendo com que os esquemas mentais e emocionais não sejam trazidos à superfície e, deste modo, não recebam tratamento.

Muitas vezes, é dessa maneira que as psicopatologias são construídas, ou seja, através desses círculos viciosos. Young também coloca uma importante ênfase no relacionamento terapêutico, tornando esse parte fundamental da mudança no processo. Em uma entrevista, Young disse: “Eu acredito que a forma de mudar os esquemas é trabalhando diretamente com a relação terapêutica, através de uma experiência emocional corretiva, o que significa que o terapeuta vai criar uma nova experiência para o cliente na relação terapêutica e que isso vai mudar a forma como o paciente se relaciona com as pessoas em geral. Assim, quando os pacientes saem da terapia, eles se relacionam melhor com as pessoas. (...) A terapia é um instrumento para dar ao paciente novas experiências que combatam os seus esquemas iniciais. Se você tem um esquema de que as pessoas vão mentir para você, trair você, e você tem uma relação terapêutica em que o terapeuta lhe diz diretamente o que ele sente, é honesto com você, você tem uma nova experiência agora, e isso muda seu esquema.”

Desse modo, o terapeuta não só interpreta, analisa ou explica as necessidades do paciente, mas também as supre. Isso é o que ele denomina de “reparentamento limitado”, ou seja, o psicoterapeuta supre as necessidades do paciente, não atendidas na infância, dentro dos limites da terapia. Essa nova possibilidade de relacionamento faz com que o paciente sinta as coisas de uma maneira diferente, o que permite que a mudança seja mais profunda do que se ele refletisse ou examinasse esse conteúdo.

A Terapia do Esquema tem uma trajetória longa e árdua e, envolve a mudança comportamental, à medida que os pacientes aprendem a substituir estilos de enfrentamento desadaptativos por padrões comportamentais adaptativos. No entanto, os esquemas nunca desaparecem por completo, apenas ativam-se com menor frequência e o sentimento associado não é tão intenso. Os pacientes têm então uma visão mais positiva de si mesmos, escolhem relacionamentos mais amorosos e respondem à ativação de seus esquemas de forma mais saudável através da consciência psicológica dos mesmos.

Entenda os comportamentos disfuncionais e de onde eles vêm - Parte II

Na teoria do psicólogo americano Jeffrey Young são apresentados 18 esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) considerados centrais na cognição humana (consulte tabela no final da página). Grosso modo, isso significa como sua percepção frente à realidade impede sua adaptação a ela mesma. Entenda mais sobre o conceito desses esquemas no texto anterior.

Esses esquemas se encontram inseridos em cinco domínios relacionados com necessidades emocionais não satisfeitas:

a) Domínio de desconexão e rejeição: expectativa de que as necessidades de segurança, estabilidade, cuidado, aceitação, empatia e respeito não serão satisfeitas de maneira previsível, causando a incapacidade de formar vínculos seguros e satisfatórios com outras pessoas.
Características da família de origem (onde foi criado): fria, desligada, rejeitadora, isoladora, imprevisível ou abusadora.

- Privação Emocional: expectativa do indivíduo de que seu desejo de conexão emocional não será satisfeito adequadamente; inclui-se as seguintes formas de privação:

1- privação de cuidado: ausência de atenção, afeto, carinho ou companheirismo);

2- privação de empatia: ausência de compreensão, escuta, postura aberta, comprometimento mútuo de sentimentos;

3- privação de proteção: ausência de força, direção ou orientação por parte de outros.

- Abandono/instabilidade: percepção de que os outros com quem poderia se relacionar são instáveis e indignos de confiança. Envolve a sensação de que pessoas significativas não serão capazes de continuar proporcionando apoio emocional, ligação, força ou proteção porque seriam emocionalmente instáveis e imprevisíveis (por ex. teriam acessos de raiva), não mereceriam confiança ou porque poderiam a qualquer momento abandonar ou não estarem presentes quando se precisasse delas.

- Desconfiança/abuso: convicção de que as pessoas irão usá-los para fins egoístas
(abusarão, machucarão, magoarão, humilharão, mentirão, enganarão ou manipularão ou se aproveitarão). Geralmente, envolve a percepção de que o prejuízo é intencional ou resultado de negligência injustificada ou extrema. Pode incluir a sensação de que sempre se acaba sendo enganado por outros ou “levando a pior”.

- Isolamento social/alienação: sentimento de que se está isolado do mundo, de que se é diferente, de não se adequar ou não pertencer a quaisquer grupos ou comunidades.

- Defectividade/vergonha: sentimento de que é defectivo (está sempre devendo), falho, mau, indesejado, inferior ou inválido em aspectos importantes. Logo, não seria digno de receber amor, caso se expusesse. Pode envolver hipersensibilidade à crítica, rejeição e postura acusatória; constrangimento, comparações e insegurança quando se está junto de outros, ou vergonha dos defeitos percebidos. Essas falhas/defeitos podem ser privadas (como egoísmo, impulsos de raiva, desejos sexuais inaceitáveis) ou públicas (como aparência física indesejável, inadequação social).

b) Domínio de autonomia e desempenho prejudicados: expectativa de pouca capacidade de sobreviver e funcionar de forma independente e satisfatória. Dificuldade na separação com a família de origem.
Características da família de origem: superprotetora, emaranhada, destruidora da confiança da criança; não consegue reforçar a criança a ter um desempenho competente fora da família.

- Fracasso: crenças de fracasso (fracassou ou fracassará) e de inadequação em relação
aos seus pares em conquistas acadêmicas, ocupacionais, esportivas, entre outras. Costuma envolver a crença de que se é burro, inapto, sem talento, ignorante, inferior, menos bem-sucedido, etc. do que os outros.

- Dependência/incompetência: crença de que é incapaz de exercer as responsabilidades do dia a dia de uma maneira competente, sem a ajuda dos outros (por ex: cuidar de si mesmo, resolver problemas cotidianos, exercer a capacidade de discernimento, cumprir novas tarefas, tomar decisões adequadas). Apresenta-se frequentemente como desamparo.

- Vulnerabilidade ao dano ou à doença: medo excessivo relacionado com catástrofes iminentes que cairão sobre si sem chances de impedir a ocorrência e sem capacidade para lidar com ela.

O medo se dirige a um ou mais dos seguintes:

(A) catástrofes em termos de saúde (ataque cardíaco, AIDS, etc.);

(B) catástrofes emocionais (ex: enlouquecer);

(C) catástrofes externas (queda de elevadores, ataques criminoso, desastres de avião, terremotos).

- Emaranhamento/ego subdesenvolvido: necessidade de envolvimento emocional excessivo com uma ou mais pessoas importantes em sua vida comprometendo a individuação e desenvolvimento social normal. Muitas vezes, envolve a crença de que pelo menos uma das pessoas emaranhadas não pode viver, funcionar bem ou ser feliz sem o constante apoio dos outros. Pode também incluir sentimentos de ser sufocado ou fundido com outra(s) pessoa(s) e de não ter uma identidade individual suficiente. Com freqüência, é vivenciado como sentimento de vazio e fracasso totais, de não haver direção e, em casos extremos, de questionar a própria existência.

c) Domínio de limites prejudicados: deficiência nos limites internos, carência de desenvolvimento interno em relação à reciprocidade ou autodisciplina, apresentando dificuldades de respeitar terceiros, cooperar, manter compromissos, cumprir objetivos de longo prazo, restringir impulsos e postergar gratificações em função de benefícios futuros.
Características da família de origem: permissividade, falta de direção, senso de permissividade, excesso de indulgência.

- Merecimento/arrogância/grandiosidade: crença de superioridade em relação aos outros de que é merecedor de direitos e privilégios especiais, não se sentindo submetidos às regras de reciprocidade que guiam a interação social normal. Insistência em se ter ou fazer o que se quer independente do que isso custe aos outros. Envolve o foco exagerado na superioridade (estar entre os mais bem-sucedidos, famosos, ricos) para atingir poder ou controle (e não necessariamente para obter aprovação ou atenção). Às vezes competitividade excessiva ou dominação: afirmar o próprio poder, forçar o próprio ponto de vista ou controlar o comportamento de outros segundo os próprios desejos, sem empatia ou preocupação com as necessidades ou desejos dos outros.

- Autocontrole/autodisciplina insuficientes: dificuldade ou recusa em exercer autocontrole e tolerância à frustração com relação aos próprios objetivos. Dificuldade em limitar a expressão excessiva de emoções e impulsos. Em sua forma mais leve, a pessoa apresenta ênfase exagerada na evitação de desconforto: evitando dor, conflito, confrontação e responsabilidade, às custas da realização pessoal, comprometimento ou integridade.

d) Domínio de direcionamento para o outro: foco excessivo nos desejos, sentimentos dos outros, comprometendo às suas próprias necessidades, visando obter aprovação, conexão emocional e evitar retaliação, não tendo muitas vezes consciência de sua própria raiva e preferências.
Características da família de origem: aceitação condicional (sob certas condições), onde as crianças devem suprimir aspectos importantes de si próprio e de seus desejos para obterem amor, aceitação social ou status. As vontades dos pais são mais importantes que os desejos e necessidades das crianças.

- Subjugação (ato de se submeter): excessiva submissão ao controle dos outros por sentir-se coagido e por perceber as próprias necessidades e sentimentos como não válidos ou importantes para o outro. Submetendo-se para evitar a raiva, a retaliação e o abandono; as principais formas são subjugação de necessidades (supressão das próprias preferências, decisões, desejos e opiniões) e subjugação das emoções (supressão de emoções, principalmente a raiva). Apresenta-se como obediência excessiva, combinada com hipersensibilidade a sentir-se preso. Costuma levar a aumento da raiva, manifestada em sintomas desadaptativos (por ex: comportamento passivo-agressivo, explosões de descontrole, sintomas psicossomáticos, uso excessivo de álcool ou drogas).

- Autossacrifício: cumprimento voluntário das necessidades alheias à custa da própria gratificação visando poupar os outros de sofrimento, evitar culpa de se sentir egoísta, ganhar autoestima ou manter relação com quem considera carente; com frequência resulta de sensibilidade intensa ao sofrimento de terceiros. Às vezes, leva a uma sensação de que as próprias necessidades não estão sendo adequadamente satisfeitas e ao ressentimento em relação àqueles que estão sendo cuidados.

- Busca de aprovação/reconhecimento: ênfase excessiva na obtenção de aprovação,
reconhecimento ou atenção dos outros ou no próprio enquadramento, comprometendo o desenvolvimento seguro e verdadeiro do próprio self ( o eu). A autoestima depende principalmente das reações alheias, em lugar das próprias inclinações naturais. Por vezes, inclui uma ênfase exagerada em status, aparência, aceitação social, dinheiro ou realizações como forma de obter aprovação, admiração ou atenção (não tanto em função de poder e controle). Com frequência, resulta em importantes decisões não autênticas nem satisfatórias, ou em hipersensibilidade à rejeição.

e) Domínio de supervigilância e inibição: supressão de sentimentos e impulsos espontâneos com esforços no cumprimento de regras rígidas internalizadas em relação ao próprio desempenho, às custas da autoexpressão, felicidade, relacionamentos íntimos e qualidade de vida. Ênfase excessiva no controle dos impulsos, diminuição da espontaneidade. Há uma preocupação de que as coisas irão desabar se houver falha na vigilância.
Características da família de origem: severa, exigente, punitiva, perfeccionista (escondendo emoções e evitando erros), propensão ao pessimismo e a preocupações de que as coisas não vão dar certo.

- Negativismo/pessimismo: foco generalizado, duradouro e exagerado nos aspectos negativos da vida (sofrimento, morte, perda, decepção, culpa, ressentimentos, erros, traição, problemas) em detrimento de minimização ou negligência dos aspectos positivos ou otimistas. Costuma incluir uma expectativa exagerada – uma ampla gama de situações profissionais, financeiras, interperssoais – de que algo vai acabar dando muito errado, mesmo que todas as evidências demonstrem o contrário. Envolve um medo exagerado de cometer erros que podem levar a colapso financeiro, perda, humilhação ou a se ver preso em uma situação ruim. Como exageram os resultados negativos potenciais, essas pessoas costumam se caracterizar por preocupação, vigilância, queixas ou indecisões crônicas.

- Inibição emocional: excessiva inibição da ação, sentimentos, comunicação espontânea visando evitar desaprovação alheia, sentimentos de vergonha ou de perda do controle dos próprios impulsos.
As áreas mais comuns da inibição envolvem: inibição da raiva e da agressão; inibição de impulsos positivos (por ex. alegria, afeto, excitação sexual, brincadeira); dificuldade de manifestar vulnerabilidades ou comunicar livremente seus sentimentos e necessidades; excessiva racionalidade, ao mesmo tempo em que se desconsideram emoções.

- Padrões inflexíveis/postura crítica exagerada: crença de que grande esforço deve ser empreendido na obtenção de elevados padrões internos de comportamento e desempenho para evitar críticas, o que repercute em sentimentos de pressão ou dificuldade de relaxar e em posturas críticas exageradas com relação a si e aos outros. Costuma resultar em sentimentos de pressão ou dificuldade de relaxar e em posturas criticas exageradas com relação a si mesmo e a outros. Deve envolver importante prejuízo do prazer, do relaxamento, da saúde, da autoestima, da sensação de realização ou de relacionamentos satisfatórios.
Os padrões inflexíveis geralmente se apresentam como: perfeccionismo - atenção exagerada a detalhes ou subestimação de quão bom é seu desempenho em relação à norma; regras rígidas e ideias de como as coisas “deveriam” ser em muitas áreas da vida, incluindo preceitos morais, éticos culturais e religiosos elevados, fora da realidade; preocupação com tempo e eficiência, necessidade de fazer sempre mais do que se faz.

- Caráter punitivo: convicção de que os indivíduos deveriam ser severamente punidos pelos erros que cometem, implicando em tendência a estar com raiva, ser intolerante e impaciente com as pessoas e consigo próprio quando não correspondem às suas expectativas ou padrões. Via de regra, inclui dificuldades de perdoar os próprios erros, bem como os alheios.

Domínios

Esquemas iniciais desadaptativos

Desconexão e rejeição

1. Abandono/instabilidade 4. Defectividade/vergonha    2. Desconfiança/abuso 5. Isolamento social/alienação    3. Privação emocional

Autonomia e desempenho prejudicados

6. Dependência/incompetência 9. Fracasso    7. Vulnerabilidade    8. Emaranhamento/ego subdesenvolvido

Limites prejudicados

10. Merecimento/arrogo/grandiosidade     11. Autocontrole/autodisciplina insuficientes

Orientação para o outro

12. Subjugação      13. Autossacrifício      14. Busca de aprovação/reconhecimento

Supervigilância e inibição

15. Negativismo/pessimismo 18. Caráter punitivo   16. Inibição emocional   17. Padrões inflexíveis/crítica exagerada

De onde vêm nossas crenças negativas e comportamentos disfuncionais?

Comportamentos distorcidos - "... são mantidos e perpetuados por toda a vida e em situações em que não necessariamente se “encaixam”. Transformam-se em padrões arraigados de pensamentos e crenças distorcidas"

Assim como em outras linhas teóricas da psicologia, a TCC acredita que muitos dos comportamentos *disfuncionais têm sua origem na infância. Mas a elaboração e manutenção dos mesmos se perpetua na vida adulta.

Por exemplo, uma criança que não recebe atenção, afeto e cuidados dos pais pode começar a desenvolver uma maneira disfuncional de perceber o mundo, pensando, sentindo e agindo dentro dessa mesma maneira. Pode desenvolver um esquema de **privação emocional e quando adulta manter crenças exageradas de que não está sendo cuidada e compreendida pelas outras pessoas. Em função disso pode sentir-se muito sozinha e criar uma grande dependência em relação aos outros.

O que são esquemas?

São temas amplos e persistentes, relacionados a si mesmo, ao relacionamento com os outros e com a visão de mundo. Desenvolvem-se como resultado de experiências disfuncionais contínuas com os pais, irmãos, familiares e amigos e vão ganhando forma conforme a criança busca compreender essas experiências e evitar um sofrimento adicional. Os esquemas são, portanto, tentativas da criança de lidar da melhor maneira possível para ela com experiências doloridas de seu presente.

Esquemas foram definidos como: “elementos organizados de reações e experiências passadas que formam um corpo de conhecimento relativamente coeso e persistente, capaz de guiar a percepção e as avaliações subsequentes” (Segal, 1988, p. 147).

Para o psiquiatra americano Aaron Beck criador da TCC, “um esquema é uma estrutura (cognitiva) que filtra, codifica e avalia os estímulos que impingem sobre o organismo...”

O que os torna disfuncionais, é que são mantidos e perpetuados por toda a vida e em situações em que não necessariamente se “encaixam”. Transformam-se em padrões arraigados de pensamentos e crenças distorcidas. Em função de se autoperpetuarem durante a vida, tornam-se extremamente resistentes a mudanças e também por desenvolverem-se cedo (na infância), tornam-se familiares e confortáveis dificultando imensamente a modificação dos mesmos. Geralmente são centrados no autoconceito que a pessoa tem de si mesma e sobre sua concepção dos outros e do ambiente.

Um exemplo é um adulto com esquema de incompetência que mesmo recebendo repetidamente feedbacks de seu ótimo desempenho, continua a acreditar que deixa a desejar em sua atuação.

É criada uma forma de ser e enxergar as relações e o mundo, e essa estrutura (o esquema) é que define como as experiências futuras serão processadas e internalizadas.

Uma analogia é desenvolvermos uma ou algumas crenças como se fossem "caixas" as quais definem o que podemos “pegar do mundo”. Enfim, esse conteúdo que será “encaixado” são as crenças que temos.

O psicólogo americano Jeffrey Young desenvolveu 18 esquemas com suas descrições cognitivas, comportamentais e as experiências geradoras de cada um e uma terapia específica para tratá-los. Nos dois textos subsequentes, tratarei desses tópicos.

*Disfuncional (ou desadaptativo): o termo não possui uma tradução exata. Numa linguagem coloquial disfuncional é algo negativo, ruim para o sujeito.

** Privação emocional - ex: ser privado de afeto ou se sentir como se assim fosse.

Leia este texto também em Via Estelar.

Judith Beck fala sobre Terapia Cognitiva