Entenda a relação entre terapeuta e paciente na terapia cognitivo comportamental

"Sócrates ficou famoso pelo seu lema, “conhece-te a ti mesmo”. Afirmava por exemplo que “sábio é o que sabe que nada sabe” e que o conhecimento da verdade levava as pessoas a serem virtuosas. Baseado nessa ideia, essa técnica procura explorar e conhecer as crenças da pessoa (a respeito de si, dos outros e sobre o mundo), colocando-as em dúvida através do questionamento e desafiando-as através das evidências (fatos reais)"

A Terapia Cognitivo Comportamental é tida por psiquiatras e outros especialistas da área da saúde mental, como bastante efetiva, uma vez que trata os sintomas dos pacientes e ainda previne recaídas, além de obter resultados rápidos.

Para o sucesso desse modelo, o relacionamento estabelecido entre psicoterapeuta e cliente tem papel fundamental, de tal modo a determinar o êxito ou fracasso do processo de terapia.

Aaron Beck (clique aqui), em seu manual de tratamento inicial, dedicou um capítulo específico ao relacionamento terapêutico positivo, incluindo fatores como: calor humano, empatia, genuinidade, confiança e rapport (diálogo interno produtivo). Isso demonstra a importância dos terapeutas cognitivos serem capazes de formar e manter relacionamentos terapêuticos positivos com seus pacientes.

Além dos pontos citados acima, que servem de base para qualquer processo terapêutico que visa ser bem sucedido, existem ainda outros três que são essências para o bom resultado da TCC, sendo esses: colaboração, descoberta guiada e estrutura.

Na TCC, terapeuta e cliente trabalham juntos como uma equipe, conjuntamente escolhendo metas terapêuticas, construindo uma conceituação adequada de seus problemas e desenvolvendo planos para mudança. Essa abordagem requer que ambos sejam ativos e interativos dentro do relacionamento terapêutico. Visa que ambos deem e recebam feedbacks entre si. O paciente também deve ser ativo fora da sessão como um observador (de si mesmo e do ambiente), um repórter de experiências (relatando o que foi vivenciado) e um experimentador (testando as hipóteses levantadas e praticando os exercícios combinados).

Descoberta guiada

A descoberta guiada é o processo de aprendizagem primária em terapia cognitiva. Os psicoterapeutas dirigem a descoberta tanto verbalmente, através do questionamento socrático, quanto através da experiência, auxiliando os clientes a planejar experimentos os quais serão conduzidos dentro e fora da sessão (ensaio mental, ensaio dramático e realidade). Ambas as formas, visam o autoconhecimento. O método do questionamento socrático possui esse nome em homenagem ao filósofo grego Sócrates (470-399 a.C.), o qual colocava em dúvida crenças arraigadas dos seus contemporâneos.

Sócrates ficou famoso pelo seu lema, “conhece-te a ti mesmo”. Afirmava por exemplo que “sábio é o que sabe que nada sabe” e que o conhecimento da verdade levava as pessoas a serem virtuosas. Baseado nessa ideia, essa técnica procura explorar e conhecer as crenças da pessoa (a respeito de si, dos outros e sobre o mundo), colocando-as em dúvida através do questionamento e desafiando-as através das evidências (fatos reais). O resultado esperado é alcançar explicações alternativas, criando novas possibilidades de enxergar e interpretar os eventos. Busca-se confrontar a forma de pensar não racional através do raciocínio lógico.

Os experimentos conduzidos nas sessões visam promover confiança e um espaço para prática, antes de testar as novas possibilidades no mundo real. O ensaio mental é como o próprio nome diz um ensaio imaginário dessa nova opção. O sujeito visualiza o evento e se vê vivenciando essa nova situação, podendo modelar seus comportamentos e o ambiente de acordo com seus desejos. Já o ensaio dramático, é uma representação da realidade que será vivida no mundo exterior, mas praticada em um ambiente seguro, como o psicoterapeuta. Paciente e terapeuta simulam o evento e através disso o cliente pode praticar numa situação um pouco mais próxima da realidade. O próximo passo e fazer o teste da nova possibilidade, fora da sessão. Com os ensaios anteriores, o paciente sente-se mais seguro e preparado para esse desafio.

As sessões de TCC são estruturadas, ou seja, possuem um formato e um padrão de como ocorrerem. A estrutura visa promover segurança, constância, familiaridade e certo controle para o paciente. O relacionamento entre o terapeuta e cliente dá-se assim dentro de um molde o qual facilita a interação entre ambos e a atitude ativa do paciente.

O relacionamento terapêutico positivo e importante para qualquer psicoterapia correr bem. Já na TCC esse é base para o próprio processo e até parte fundamental do mesmo, sendo ele umas das peças chaves para ocorrerem as mudanças, pois é utilizado como veículo e facilitador para as mesmas.

Este texto pode ser encontrado também em Via Estelar.

Os medos que temos são ilusórios ou reais? Como saber?

“Tudo o que vês é o resultado dos teus pensamentos. Não há nenhuma exceção para este fato... Como um homem pensa, assim ele percebe. Portanto, não busques mudar o mundo, mas escolhe mudar a tua mente sobre o mundo. A percepção é um resultado e não uma causa.”
Um Curso em Milagres

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Real é o que eu acredito como sendo real, assim como ilusório é o que vejo como tal. Tudo em que eu acredito é real para mim, pois creio que aquilo exista. Só é possível definir o que é real quando se trata da subjetividade de cada um. O que é real para mim, não necessariamente o é para você. Não existe uma realidade única, fixa. Ela é muito mais algo subjetivo do que objetivo.

Explicando o que quero dizer com esses termos é que a realidade que você vê depende unicamente da percepção que você tem do mundo, dos outros e de si mesmo e que é determinada pelos pensamentos provindos das crenças que você tem. Sendo assim, suas crenças determinam sua realidade. Tudo o que você percebe só o é dessa maneira em função do que você acredita. Tirando as questões ligadas a fatos biológicos, como por exemplo, sentir dor ao colocar a mão sobre o fogo, todas as nossas outras percepções são influenciadas por nossos pensamentos e, portanto por nossas crenças.

Eu somente sinto ciúme (medo de que me tirem o meu ser amado), pois tenho uma crença que fundamenta isso, fazendo com que me sinta ameaçada. Sinto ansiedade (medo de algo que pode ocorrer no futuro) porque acredito que alguma coisa ruim possa acontecer. Tenho medo de ladrão, pois creio que ele possa me fazer algum mal ou ameaçar minha vida. Sendo assim, o medo somente existe e é real para nós enquanto acreditamos nele. E é tão grande, quanto o poder que damos a ele.

Não é possível entrarmos em uma discussão do que é real ou ilusório uma vez que, como disse acima, isso é algo subjetivo. Enquanto que para uma pessoa com síndrome do pânico estar em um ambiente fechado e cheio de pessoas é uma situação em que ela sente como ameaçadora de sua vida, para outra não é percebido dessa maneira. Para uma esposa o fato de o marido chegar tarde em casa, pode ser visto como ameaça para o casamento, pois para ela existe o temor de que ele estivesse com outra, e isso pode não ser sentido assim por uma outra cônjuge. Nessas situações, não é possível se dizer que o medo dessas pessoas não é real. Ele o é, é muito. A questão a ser analisada é o que gera esse medo, isso sim é passível de discussão; de se é ilusório ou real, ou em outras palavras: distorcido ou baseado em evidências (fatos).

Enquanto minha crença de que a fonte do meu medo é real, ele o será para mim. A partir do momento em que passo a questionar ou duvidar da crença que me gera o medo, ele passa a ser possivelmente ilusório, ou seja, quando penso na possibilidade de que meu marido possa ter chegado tarde, pois ficou preso no trânsito, crio outro pensamento possível (hipótese) e conseqüentemente meu medo diminui. Quando minha crença não é absoluta, ou seja, abro espaço para outras opções, há a possibilidade de se questionar o medo. Não ele em si, mas sua fonte geradora.

Pensando nisso, somos nós que alimentamos nossos medos e os tornamos tão reais e grandes quanto queremos. Digo “queremos”, pois as crenças são construções nossas. São apanhados de experiências, sensações, percepções, aprendizados, sentimentos, entre outros, que fomos selecionando e agrupando durante nossa história de vida. Escolhendo alguns pontos e negando outros, de maneira a ir montando um quebra-cabeça no qual cada peça foi minuciosamente colocada. Isso ocorre, pois temos controle sobre o que se mantém na nossa mente, ou seja, há os pensamentos automáticos que irrompem e surgem espontaneamente, sem que tenhamos controle sobre seu aparecimento. No entanto, mantê-los, nos identificarmos com eles, concordarmos com eles, acreditarmos neles, isso está sob nosso controle e é decisão e responsabilidade nossa, uma vez que se eles permanecem é porque desejamos que assim o seja. Quando aceitamos um pensamento, sem questioná-lo, pressupondo que este é um fato (e não uma hipótese) esta é uma escolha que fazemos. Por isso, em última instância, somos responsáveis por tudo o que sentimos, inclusive por nossos medos.

Como encará-los? Questionando a si mesmo, ou seja, ao que você acredita como verdade hoje, pois somente assim o que você vê como realidade poderá se modificar.

Este texto pode ser encontrado também em Via Estelar.

Como se comporta uma pessoa insegura?

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“O que acreditas é verdadeiro para ti!”

A base da insegurança é não crer em si mesmo, gerando sentimentos de incapacidade e inferioridade, de baixa autoestima, necessitando exageradamente de apoio e aceitação por parte de outras pessoas. Esse não se acha digno de ser amado, por acreditar que não possui atributos.

Todo esse quadro, na visão cognitivo-comportamental, pode ser compreendido como uma propensão à vulnerabilidade cognitiva e não credibilidade na sua autoeficácia.
Vulnerabilidade cognitiva é a predisposição para fazer construções cognitivas falhas, em outras palavras, a tendência de cometer distorções ao processar informações, com predisposição a transtornos emocionais.

Um exemplo de uma distorção ou construção cognitiva falha é, diante de alguma situação futura, pensar... : “O pior vai acontecer e eu não saberei lidar com isso”.

O indivíduo percebe e interpreta um evento futuro de acordo com suas crenças (nesse caso crenças pessimistas e de incapacidade); responsáveis por “filtrar” toda a informação e estímulos que ele recebe. Ou seja, a organização de experiências não se dá de modo automático, como se o indivíduo fosse um receptor passivo. Ao contrário, as novas experiências são incorporadas às experiências anteriores seletivamente, de maneira a atenderem a dois critérios básicos: terem utilidade funcional e estarem em harmonia com experiências passadas.

Ao assimilar novas experiências, a pessoa incorpora o que lhe é útil e que está de acordo com seu passado, ou seja, o que se encaixa em estruturas já predefinidas. Temos assim, uma visão enviesada dos eventos e circunstâncias, pois enxergamos e percebemos com mais facilidade tudo o que reforça e se adéqua as crenças que já temos. Dessa maneira, deixamos de dar atenção ou ainda distorcemos fatos quando não se encaixam em nossos padrões.

Esta explanação explica o porquê de cada um de nós possuirmos percepções únicas, seja a respeito de uma situação, de um objeto, de uma pessoa ou sobre si mesmo.

Comportamento inseguro

Pessoas inseguras têm:

- dúvidas quanto às suas capacidades;
- temor em se relacionar com outras pessoas;
- desmotivação ou receio em se engajar em novas atividades;
- descrença em seu poder pessoal de influir nos eventos da própria vida.

Desse modo fogem de situações às quais precisem se expor e acabam por manter e reforçar esse autoconceito de incapacidade e inferioridade.

É o caso de pacientes que reclamam de não conseguirem se aproximar de estranhos, ou terem dificuldade de relacionamento até mesmo com conhecidos, com medo de serem rejeitados. Por isso não respondem como gostariam às atitudes desrespeitosas ou agressivas dos outros; não conseguem emitir ou afirmar suas opiniões; postergam ao máximo possível decisões necessárias; chegando a prejudicar sua vida pessoal e profissional. É comum esses pacientes referirem-se a si mesmos como inseguros, medrosos, incapazes e, até os mais extremados, como covardes.

Autoeficácia negativa

Percebe-se assim que suas percepções de autoeficácia são negativas. Segundo o psicólogo Albert Bandura, a definição de autoeficácia é: “Crença do indivíduo sobre as suas capacidades de exercer controle sobre acontecimentos que afetam a sua vida” ou ainda“ Os julgamentos das pessoas quanto a suas capacidades de organizar e de executar cursos de ação exigidos para atingir determinados tipos de performance.”

Bandura não se refere às habilidades que a pessoa tem, mas aos julgamentos quanto ao que se pode fazer com quaisquer habilidades que possui. Isso é determinante com relação ao esforço ou energia que a pessoa irá despender em uma determinada atividade e por quanto tempo ela persistirá em um determinado comportamento.

Indivíduos inseguros por terem um autoconceito* ruim, desejam fazer tudo de uma determinada maneira (para ele supostamente ideal), mas não se acham capazes (distorção na percepção do eu real), e experimentam sentimentos de insatisfação e baixa autoestima.

Frente ao que foi exposto, é razoável pensar que um tratamento psicoterapêutico para a insegurança precisaria propor-se a olhar e modificar as questões citadas acima. É necessário, portando, trabalhar mudanças na percepção da realidade do paciente, corrigindo as distorções de pensamento, da visão do eu atual, real e ideal...

Deve-se facilitar o desenvolvimento de habilidades específicas que o auxiliem a alcançar seus objetivos e enfrentar situações; bem como a resolução de problemas que considerem difíceis e perseverança frente aos obstáculos que eventualmente possam ocorrer.

* Autoconceito é a visão que a pessoa possui de si mesma, a maneira pela qual ela se percebe, ou ainda, o conceito que faz sobre si.

Entenda o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Os sintomas de TOC apresentados neste texto são generalizados. Qualquer diagnóstico sobre esse transtorno deve ser individualizado e somente um psiquiatra ou psicólogo estão aptos a fazê-lo.

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O transtorno obsessivo-compulsivo conhecido por muitos como TOC, é um transtorno mental bastante comum, acomete aproximadamente uma em cada *40 ou 50 pessoas.

No Brasil, estima-se que existem cerca de três a quatro milhões de portadores. Muitos dessas pessoas, mesmo com sintomas que comprometem suas vidas, nunca foram diagnosticadas ou tratadas. Isso ocorre por não se saber que esses sintomas constituem uma doença ou até por vergonha.


--> Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o TOC está entre as dez maiores causas de incapacitação das pessoas e é a quinta entre as dez principais causas de doenças em mulheres de 15 a 44 anos. A incidência é igual entre homens e mulheres.
Geralmente, acomete indivíduos jovens ao final da puberdade, podendo ainda ter início na infância e dificilmente após os 40 anos. A etiologia (causas) do TOC ainda é desconhecida. O TOC é provavelmente resultante de fatores causais diferentes. Algumas formas de TOC são familiares e podem estar associadas a uma predisposição genética. Outras apresentam-se como casos esporádicos. Diniz e colaboradores (2004), estudaram a associação entre idade de início e duração dos sintomas com **comorbidades. Foi encontrado que o início precoce dos sintomas estava associada a transtornos de tiques, enquanto a duração da doença estava associada a comorbidades como o transtorno depressivo e fobia social. No entanto explicações a respeito da prevalência de início maior na adolescência e menor com idade mais avançadas ainda não são claras.

Seu curso é crônico e, quando não tratado, se mantém por toda a vida, sendo rara sua remissão completa. Em aproximadamente 10% dos casos, os sintomas tendem a agravar-se, tornando-se tão graves a ponto de incapacitar o indivíduo para o trabalho; assim como causar limitações significativas no convívio com terceiros.

A parte boa é que existem tratamentos eficazes para grande parte dos casos, sendo dois dos mais utilizados e eficientes: o farmacoterâpico e a terapia cognitivo comportamental (TCC), sendo muitas vezes associados entre si.

Comportamentos no cotidiano que podem constituir sintomas de TOC

- lavar as mãos repetidas vezes;
- ensaboar-se muito no banho;
- verificar diversas vezes se trancou portas ou janelas;
- não gostar de segurar-se no corrimão de ônibus ou metrô;
- ter medo de deixar o sapato virado;
- ter medo de passar perto de pessoas doentes;
- arrumar todos os objetos para que fiquem alinhados de certa maneira.
Talvez você tenha ficado em dúvida se é ou não portador do transtorno, mas fique tranquilo. Todos nós temos medos e preocupações, assim como manias e pensamentos dos quais não gostamos. Aprendemos a lidar com eles, de maneira que não interfiram nos nossos afazeres e atividades diárias. Essas mesmas questões podem tornar-se excessivas, quando repetidas inúmeras vezes, em curto espaço de tempo e acompanhadas de grande aflição.

Além disso, pode ocorrer ainda de tomarem um tempo precioso do dia, dificultando o desempenho de tarefas ou ainda comprometendo o trabalho. Quando se alcança esse volume, temos as chamadas obsessões ou compulsões, que caracterizam o TOC.

Os sintomas do TOC envolvem:

- alterações do comportamento: rituais ou compulsões, repetições, evitações;
- alterações dos pensamentos: obsessões como dúvidas, preocupações excessivas, pensamentos de conteúdo impróprio ou “ruim”;
- alterações das emoções: medo, desconforto, aflição, culpa, depressão.
Os rituais ou compulsões são realizados para aliviar o medo e a aflição que surge quando a mente é invadida por alguma obsessão, assim como lavar as mãos repetidas vezes após encostar no trinco da porta por exemplo. As evitações também são características, ocorrendo, por exemplo, ao evitar passar próximo de hospitais com medo de contrair alguma doença. Todos esses sintomas trazem grande sofrimento e limitação à vida da pessoa portadora de TOC, assim como a seus familiares e amigos.

A terapia cognitivo comportamental ou TCC é uma modalidade de terapia que traz à luz um conjunto de explicações sobre a origem e manutenção desses transtornos mentais e possui técnicas para modificá-los. Parte do princípio de que pensamentos e crenças distorcidas ou errados podem influenciar nossas emoções, nosso humor e nosso comportamento, sendo responsáveis pelo aparecimento dos sintomas. Sendo assim, ela apóia-se nessa hipótese para realizar suas intervenções.

O termo "cognitivo" refere-se a certas técnicas que auxiliam na correção desses pensamentos e crenças distorcidos ou errados, comuns em portadores de TOC.
Já o termo "comportamental" refere-se ao uso de métodos que têm por objetivo mudar comportamentos. No caso do TOC, os rituais e os comportamentos evitativos.

Na TCC o paciente aprende primeiramente a identificar suas obsessões, compulsões e evitações. Durante o processo de terapia, são combinados exercícios graduais de exposição e prevenção de rituais. Isso de acordo com uma escala crescente de dificuldade.

No início da terapia, é comum haver aumento da ansiedade, num grau perfeitamente suportável, seguido de redução na intensidade das obsessões e na necessidade de executar rituais.

Em todo o processo da TCC e, principalmente no início, há a parte educativa, que é de entender a ***psicopatologia, seu início e manutenção, para que aos poucos o paciente seja seu próprio "terapeuta". Juntamente com isso, são trabalhadas as questões cognitivas e comportamentais do distúrbio.

Esse tratamento visa também a prevenção de recaídas.

*Fonte: Site da UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul) e do site da Associação de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
** Comorbidade: o termo é formado pelo prefixo latino "cum", que significa contiguidade, correlação, companhia, e pela palavra morbidade, que é a capacidade de produzir doença
*** Psicopatologia se refere ao estudo dos estados mentais patológicos, assim como à manifestação de comportamentos, experiências e sintomas que podem indicar um estado mental ou psicológico disfuncional. O termo é de origem grega; psykhé significando espírito/alma e patologia, implicando em morbidade (conjunto de causas capazes de produzir uma doença).