Psicoterapia cognitiva no tratamento da depressão e do transtorno bipolar.

Texto do meu orientador de Mestrado Dr. Francisco Lotufo Neto, Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Objetivos e características

A terapia cognitiva tem como função ajudar o paciente a aprender métodos mais efetivos de lidar com pensamentos, sentimentos e comportamentos que lhe trazem desconforto. Além disso, aborda a situação causadora da ansiedade ou depressão e os problemas cognitivos que estão relacionados à origem da perturbação emocional.

O modelo cognitivo propõe que as emoções e comportamentos das pessoas são relacionados a como percebem ou interpretam os eventos. Isto pode ser identificado através de um primeiro nível de pensamento denominado "Pensamento Automático" (PA).

Os pensamentos automáticos podem não ser realistas e muitas vezes contem erros de lógica. Surgem a partir de crenças acerca de si próprio e do mundo, que são desenvolvidas ao longo da vida, geralmente desde a infância. Algumas dessas crenças são centrais, fundamentais para o indivíduo. Elas determinam o entendimento sobre como eu e as coisas "são" e são consideradas verdades absolutas. As situações da vida são em geral interpretadas através de um prisma determinado por estas crenças. Esta interpretação se irreal ou distorcida pode criar ou manter ansiedade e depressão. A avaliação realista e a modificação dos Pensamentos Automáticos Negativos produzem um alívio dos sintomas, porém a melhora duradoura é resultado da modificação das crenças básicas dos pacientes.

Transtorno Bipolar

A Terapia Comportamental-Cognitiva para a pessoa portadora do Transtorno Bipolar tem os seguintes objetivos:

Educar pacientes e familiares sobre o Transtorno Bipolar, seu tratamento e suas dificuldades.

Ensinar métodos para monitorar a ocorrência, a gravidade e o curso dos sintomas maníaco-depressivos. Facilitar a aceitação e a cooperação com o tratamento. Oferecer técnicas não medicamentosas para lidar com sintomas e problemas. Ajudar a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. Estimular a aceitação da doença e diminuir o estigma associado ao diagnóstico.

A pessoa aprende a reconhecer padrões de comportamento e pensamento, a ter papel mais ativo no tratamento, a lidar com os problemas que produzem estresse e a reconhecer os sintomas que indiquem que uma recaída pode acontecer, para agir preventivamente.

Sua mente determina a forma de perceber os acontecimentos na sua vida

"Na TCC dizemos que o realismo exagerado é um dos fatores que pode levar à depressão. Já aquele que desenvolve o chamado realismo otimista, ou seja, ter uma visão realista, mas colocar mais peso nos pontos positivos tende a criar para si uma forte vacina antidepressão e antiansiedade; assim como uma excelente estratégia para ser mais feliz"

Todo mundo ficou boquiaberto com o terremoto e tsunami ocorrido no Japão. A catástrofe deixou inúmeras pessoas mobilizadas, tanto no próprio território japonês, quanto em outros países.

Parte das vítimas dessa tragédia pode lamentar essa triste situação, vendo-se como vítimas da natureza. No entanto, é possível encontrar em alguns relatos de sobreviventes, como de familiares e amigos, outro comportamento.

Numa perspectiva mais otimista, dentre esses há quem se veja como abençoado ou sortudo por ter sobrevivido a um acontecimento desse. Há quem diga que sua fé o salvou. Existem ainda aqueles que acreditam após essa tragédia, serem capazes de enfrentar qualquer coisa.

Essa descrição demonstra que qualquer situação pode ser vista (interpretada) sob diferentes ângulos. Há quem fale do tsunami como uma tragédia e foque-se somente em todas as perdas ocorridas. Há quem fale sobre a prontidão das pessoas em se ajudarem, até dos animais; exemplo dos elefantes que auxiliaram nos salvamentos; ou das populações de outros países se mobilizando para ajudar de diversas formas enviando mantimentos, roupas, dinheiro, médicos, psicólogos, etc..

Ou seja, o foco é na reação positiva gerada dessa situação. O fato em si é o mesmo para todos, mas a percepção sobre ele é que muda.

Isso serve para qualquer situação que ocorre na vida. Tudo pode ser interpretado (explicado) de mais de uma maneira e depende das crenças pessoais de cada um, de sua consciência (conhecimento) a respeito de si mesmo, do seu estado de alerta para seus pensamentos automáticos e também de sua decisão pessoal de explicar uma situação de uma forma ou de outra.

Se mesmo um evento como o tsunami pode ser visto sob diferentes óticas (como uma tragédia para uns ou como um exemplo de salvação para outros); por que não as situações mais cotidianas e de menor extensão?

Você pode responder que isso não seria realista. Mas, o que seria o realismo? Não seria justamente perceber o que ocorre e descrever isso de uma maneira mais próxima à realidade, sem fazer distorções?

Diante disso, explicar o tsunami somente como uma tragédia seria uma visão realista? Não levar em conta todas as variáveis e ocorrências, focando somente uma única, não seria justamente o contrário de ser realista?

Realismo exagerado X realismo otimista

Na TCC dizemos que o realismo exagerado é um dos fatores que pode levar à depressão. Já aquele que desenvolve o chamado realismo otimista, ou seja, ter uma visão realista, mas colocar mais peso nos pontos positivos, tende a criar para si uma forte vacina antidepressão e antiansiedade; assim como uma excelente estratégia para ser mais feliz.

Nenhuma das duas visões muda a situação em si (o fato), mas a maneira pela qual se percebe o mesmo faz com que o receptor sinta-se abatido ou em prontidão para lidar com o mesmo. Reflita sobre isso!

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Será que sou uma pessoa encanada em excesso?

Sob um ponto de vista prático, preocupar-se em excesso é uma atitude inútil e não traz nenhum ganho ou benefício.

Todos nós encanamos em algum momento de nossa vida a respeito de alguma situação ou questão. No entanto, quando isso se torna uma regra e não um exceção nos deparamos com um excesso que com certeza gera repercussões negativas, tais como: ansiedade, tristeza, dor de cabeça, dor de estômago, insônia, fadiga, entre outras.

Situações que podem ocorrer corriqueiramente

- Quando você está no trabalho, percebe em diversos momentos que está pensando nas coisas pendentes em casa?

- Quando está em seu momento de lazer, lembra de tarefas do trabalho que ainda não foram feitas?

- Você se questiona sobre seu desempenho no trabalho e se pode ser despedida?

- Preocupa-se recorrentemente com seu saldo no banco e se terá o suficiente para pagar suas contas?

- Diante da possibilidade de algo ruim acontecer, você toma isso como uma certeza e fica angustiada ruminando essa possibilidade?

- Pergunta-se constantemente se o seu relacionamento irá terminar?

- Quando termina uma tarefa, começa a se preocupar com todo o restante que precisa fazer?

- Se alguém te conta uma má notícia, você passa os próximos dias pensando nisso?

De maneira geral, muitas situações te deixam preocupada? Você se percebe preocupada o tempo todo?

Se para a maioria dessas perguntas sua resposta foi afirmativa, então posso lhe afirmar que você é uma pessoa encanada em excesso.

A preocupação é algo tão disseminado em nossos dias que pode até não parecer um problema. Preocupar-se parece algo 'natural': “sempre fui assim e sempre serei”, acredita que não há nada que possa ser feito a respeito.

É diante dessas crenças que muitas pessoas “sofrem de preocupação” e, apesar do sofrimento, não veem outra saída a não ser continuar perpetuando essa situação.

Por que as pessoas se preocupam?

Existem alguns motivos pelos quais as pessoas se preocupam. Esses motivos servem de base para que as pessoas adotem o que chamamos na terapia cognitivo-comportamental de estratégias de segurança. São assim nomeadas, pois visam proteger a si mesmo de possíveis perigos iminentes. Desse modo, as pessoas preocupadas, adotam essa estratégia como uma maneira de enfrentar os acontecimentos de suas vidas. O psicoterapeuta cognitivo Robert Leahy, descreve em seu livro “Como lidar com as preocupações” os principais motivos pelos quais as pessoas se preocupam, esses são alguns deles:

1ª) Você acredita que a preocupação ajuda a resolver problemas;

2ª) Você acredita que o mundo é perigoso e preocupando-se pode evitar que coisas ruins aconteçam;

3ª) A preocupação o ajuda a perceber pistas de que algo ruim vai acontecer e antecipar o pior resultado possível;

4ª) A preocupação não permite que você sinta emoções fortes (você pensa sobre os problemas ao invés de sentir as emoções);

5ª) Sua ansiedade diminui quando você se preocupa;

6ª) A preocupação proporciona e ilusão de controle;

7ª) Você acredita que preocupar-se o torna responsável;

8ª) A preocupação o motiva;

9ª) Se você se preocupar, talvez encontre a solução;

10ª) Se você se preocupar, não vai deixar escapar nada.

Se você se identifica com alguns desses motivos, provavelmente a preocupação é uma estratégia que você adota no seu cotidiano e que o torna um “preocupado” ou encanado em excesso. É bem possível que em função dessa estratégia você já tenha tido pensamentos como: “Essas preocupações estão me enlouquecendo”, “Estou cansado de tanto me preocupar”, “Não consigo dormir ou relaxar em função de tanta coisa que passa em minha cabeça” e, diante desses ouvido coisas como: “Se acalme que tudo ficará bem”, “Não se preocupe, tudo se resolverá”, “Tente ser mais positivo”, “Não pense nisso”, “Confie no seu potencial”.

Talvez esses comentários possam ter feito com que você se sentisse melhor... mas por apenas alguns poucos minutos, pois em seguida, suas preocupações voltam, como se nada tivesse acontecido. Isso ocorre porque esses argumentos não te convencem de que se “você não se preocupar, tudo se resolverá”, ou então que se “você não pensar nisso” tudo se resolverá. Você pode também já ter experimentado algumas outras maneiras para lidar com suas preocupações, tais como: checar alguma informação diversas vezes, buscar reasseguramento, preparar-se o máximo possível, entre outras. O problema dessas estratégias é que elas aliviam sua ansiedade, mas por pouco tempo, pois o que na verdade elas fazem é reafirmar para você a necessidade de se preocupar. Vejamos como isso acontece.

A checagem é uma compulsão que serve para aliviar momentaneamente a ansiedade que provém de uma preocupação. Você checa algo, sente-se aliviada da ansiedade por alguns instantes, mas logo o pensamento obsessivo retorna e você precisa refazer a checagem. Ex. Preocupo-me se meus filhos estão bem na nova escolinha e ligo para lá para ver como estão as coisas. Alivio minha ansiedade ao ter uma resposta confortadora, no entanto em seguida me lembro que ainda é a primeira semana deles nessa escola e ligo novamente.

Você busca reasseguramento nos conselhos das pessoas, em livros, na opinião de médicos, e isso também alivia sua preocupação momentaneamente, no entanto, não é somente uma vez que buscará esse reasseguramento; a dúvida tende a voltar e você a repetir esse mesmo comportamento. Ex. Preocupo-me se estou gorda e pergunto para minha amiga se estou com boa aparência. Ela confirma, mas em seguida penso que ela só disse isso porque é minha amiga e logo surge a dúvida novamente.

Diante de uma situação futura você se prepara com bastante antecedência, inclusive podendo dormir pouco para poder ter mais tempo de preparação ou em função da ansiedade. Atinge um bom resultado, no entanto acredita que esse só ocorreu porque você se dedicou dessa maneira, levando-o a repetir a mesma estratégia. Ex. Tenho uma apresentação de um projeto para minha equipe. Nas duas semanas antecedentes a ele, foco todo meu tempo, inclusive de meus almoços e de quando chego em casa para preparar-me tanto quanto possível. Quando meu chefe me saúda pelo bom trabalho, penso que só consegui, pois me preocupei do modo como fiz.

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Como aceitar o que eu não posso mudar no meu relacionamento?

"Todo relacionamento pode ser uma grande oportunidade de crescimento e autoconhecimento, pois o par muitas vezes serve de espelho para nós"

Você está com seu par (marido ou esposa) e sabe que realmente gosta dessa pessoa e não tem intenção de se separar, mas quando ele (a) faz isso ou aquilo, a casa cai. Começa a pensar em todas as coisas que ele(a) faz e que te desagrada, percebe que sua raiva ou tristeza aumentam e quando vê já está brigando ou arrumando desculpas para ficar longe.

É justamente aí que os relacionamentos começam a se desgastar: as pessoas não compartilham mais o que pensam e sentem, fazem acusações e cobranças um ao outro, afastam-se, etc...

O problema começa não no que o outro faz, mas na interpretação e tamanho que se dá a isso.

Se você escolheu estar com seu par é porque analisou os valores pessoais e interesses em comum, assim como seu sentimento e decidiu que essa era uma boa união. Desse modo, ele(a) é uma pessoa com pontos que em sua maioria você aprecia e concorda. No entanto, ninguém é perfeito, nem mesmo você para seu par.
Muitas vezes o que nós gostamos e admiramos é aquilo com o que nos identificamos, ou por que fazemos do mesmo modo, ou por que gostaríamos de fazer. Ou seja, essa maneira de se comportar é compreendida por nós. O que causa incômodo é o diferente: o que não conhecemos ou concordamos e é justamente isso que geralmente causa os desentendimentos. Desentender segundo o dicionário Michaelis significa: 1- Não entender. 2- Fingir que não entende. 3- Não se entenderem reciprocamente.

Quando o outro faz algo diferente do modo como eu faço ou não faz como eu gostaria que ocorresse, isso viola alguma regra interna de como as coisas deveriam ser. É por isso que nos zangamos com os outros; não compartilhamos certa maneira de fazer algo. Olhando por esse ângulo, não há o correto e o errado; há diferentes maneiras de se fazer as coisas, mas que nem sempre são entendidas pelo outro e, portanto, podem ser percebidas como incorretas ou ruins.

"O problema começa não no que o outro faz, mas na interpretação e tamanho que se dá a isso"

Quando procuro me colocar no lugar do meu cônjuge e compreender o que ele pensa, o que sente e consequentemente o que faz; aquele ponto que antes era percebido como incômodo, pode ganhar outra nuance: tenho a possibilidade de ser empático, “olhar através dos olhos do outro”, e entendê-lo. Fora isso, a ruminação (pensar repetidamente em algo ruim e alimentar isso) é extremamente danosa à relação.

Quando me permito expor ao (a) meu (minha) companheiro (a) o que penso e como me sinto quando ele (ela) faz isso; além de não alimentar a ruminação (pois estou colocando para fora os pensamentos e emoções negativas); ainda tenho a possibilidade de ouvir do outro o que ele pensa e sente nessa situação.

Isso evita a leitura mental (distorção cognitiva) e consequentes desentendimentos. Além disso, quando meu par faz algo que me incomoda muito, vale prestar atenção se esse incômodo pode estar apontando para uma questão minha. Um exemplo é quando a esposa vai viajar a trabalho (ou sai com as amigas para jantar) e o marido sente-se muito incomodado com isso, recriminando-a por esse comportamento. É preciso analisar o que está passando na cabeça desse marido. É bem possível que alguma crença negativa dele tenha sido ativada pela situação da esposa sair sem ele, gerando pensamentos automáticos negativos (ex. “ela irá me trair”), emoção negativa (ex. medo) e um comportamento disfuncional (ex. ser agressivo verbalmente com a esposa). 

Esse evento mostra que o relacionamento pode ser uma grande oportunidade de crescimento e autoconhecimento, pois o par muitas vezes serve de espelho para nós; cabe a escolha de querer perceber a situação dessa maneira, ao invés de culpá-lo (distorção cognitiva) por seus desconfortos. 

Leio este texto também em Via Estelar.